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Consultation rapide : Symptômes : diaphorèse, étourdissements, bras gauche… : Actualités sur la médecine d’urgence

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diaphorèse, étourdissements, douleur au bras gauche, cyanose transitoire

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Une femme de 71 ans ayant des antécédents d’hypertension et de thrombose veineuse profonde provoquée s’est présentée avec une diaphorèse soudaine et des étourdissements qui avaient commencé en position assise.

Elle avait également eu une douleur intense et douloureuse au milieu du bras gauche avec une cyanose transitoire de ses doigts gauches et un engourdissement associé, mais pas de douleur thoracique, de palpitations ou d’essoufflement.

L’épisode entier avait duré 20 minutes et ses symptômes avaient diminué au moment où les EMS sont arrivés. Ses signes vitaux à l’arrivée étaient stables avec une fréquence cardiaque de 80 bpm, une fréquence respiratoire de 20 bpm, une tension artérielle de 120/89 mm Hg, une saturation en oxygène de 99% à l’air ambiant et une température de 36,5°C. Son examen n’était notable que pour un pouls radial gauche non palpable vu au Doppler. Ses doigts étaient roses et bien imprégnés d’une sensation intacte.

L’électrocardiogramme et la radiographie thoracique étaient sans particularité. Ses premiers résultats de laboratoire ont montré une troponine élevée de 0,23 ng/mL ; son peptide natriurétique de type B était normal à 12 pg/mL. Un échocardiogramme au chevet a montré un ventricule droit dilaté avec une hypokinésie compatible avec le signe de McConnell.

Quelle imagerie supplémentaire commanderiez-vous et quel diagnostic pourrait expliquer ces résultats ?

Trouver une discussion de cas sur la page suivante.

Diagnostic : Thromboembolie secondaire au FOP

Un foramen ovale perméable (PFO) est une communication interauriculaire qui persiste pendant plus d’un an avec une complication potentielle d’un shunt droite-gauche entraînant une embolie paradoxale. Les FOP surviennent chez 15 % à 35 % des adultes d’après des études sur des cadavres (Mayo ClinProc. 1984;59[1]:17), bien que le risque d’embolie artérielle paradoxale soit inférieur à 2 %. (Proc [Bayl Univ Med Cent]. 2019;32[2]:256 ; https://bit.ly/3Pg6pVc.) Les événements cérébrovasculaires représentent la plupart des emboles paradoxaux, mais l’ischémie aiguë des membres est beaucoup moins fréquente. (J Am Coll Cardiol. 2014;64[4]:403 ; https://bit.ly/3PmryNv.)

La présence d’une thrombose veineuse concomitante, d’une embolie systémique et d’une communication intracardiaque avec un mécanisme de shunt droite-gauche, comme dans l’embolie pulmonaire, suggère fortement des embolies paradoxales. (J Vasc Bras. 2021;20:e20210074; https://bit.ly/3PmOqwv.) Une revue de la littérature récente a révélé que l’ischémie aiguë des membres due à des embolies paradoxales survient principalement du côté gauche (82 %) et affecte souvent les membres inférieurs (72 %). Plusieurs membres étaient touchés dans 27,5 % des cas analysés. Une TVP a été notée dans 71 % des cas et une embolie pulmonaire concomitante dans 82 % des cas. (Anne Vasc Surg. 2020;66:668.e5.)

L’examen clinique soigneux reste le principal moyen de diagnostiquer cette affection rare. Un membre sans pouls ou des pouls asymétriques dans un membre, en particulier lorsqu’ils sont accompagnés de douleur, de poïkilothermie ou de paresthésie, doivent inciter à envisager une ischémie aiguë des membres. L’imagerie de première intention dans l’ischémie aiguë des membres est souvent l’échographie duplex basée sur le rapport coût-efficacité, le manque d’exposition aux rayonnements et le temps d’exécution lorsqu’elle est accessible, bien que l’angiographie numérique par soustraction reste la référence.

Environ 61 % des cas d’ischémie aiguë des membres supérieurs peuvent être attribués à un phénomène embolique, dont 60 % sont associés à la fibrillation auriculaire, de sorte qu’un échocardiogramme doit être poursuivi pour déterminer l’étiologie de la thromboembolie. (J Thromb Haemost. 2013;11[5]:836 ; https://bit.ly/3zjxj8Y.) Le test initial recommandé est l’échocardiographie transthoracique, qui peut révéler un FOP avec un shunt droite-gauche augmenté de la manœuvre de Valsalva. (Biomed Res Int. 2020;2020:1513409; https://bit.ly/3ziv0mM.)

La thromboembolie veineuse doit être exclue une fois qu’un FOP est identifié dans l’ischémie aiguë des membres. L’angiographie pulmonaire par tomodensitométrie reste la norme de soins lors de l’évaluation d’une embolie pulmonaire. (Diagnostic cardiovasculaire. 2018;8[3]:225 ; https://bit.ly/3cfFc6o.) L’échographie de compression est devenue la modalité d’imagerie préliminaire de choix. (Eur J Radiol. 1990;11[2]:131.)

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Aucun traitement standard n’existe étant donné la rareté des données sur l’ischémie aiguë des membres médiée par le FOP. L’anticoagulation a été immédiatement initiée dans 61 % des cas, tandis que 88 % ont reçu une embolectomie, une fibrinolyse ou les deux dans une revue de la littérature sur l’ischémie aiguë des membres déclenchée par des embolies paradoxales. La fermeture du FOP a également été réalisée dans 49 % de ces cas. (J Vasc Bras. 2021;20:e20210074; https://bit.ly/3PmOqwv.) La réparation du FOP est mieux étudiée chez les patients ayant subi un AVC cryptogénique, mais les facteurs impliqués pour déterminer s’il faut intervenir sont similaires et comprennent les comorbidités, le risque de saignement et l’anatomie. (Interv Cardiol. 2020;15:e15; https://bit.ly/3OjmiJh.)

Le signe de McConnell est apparu sur l’échocardiogramme au chevet de notre patiente, elle a donc subi une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie qui a révélé une grosse embolie en selle concomitante à une occlusion de l’artère axillaire gauche et une tension cardiaque droite. Elle a été admise aux soins intensifs et a reçu une lyse dirigée par cathéter de son embolie pulmonaire. Un échocardiogramme à bulles ultérieur a confirmé un FOP jusque-là inconnu. Elle a subi un duplex vasculaire de ses membres supérieurs et inférieurs qui n’a montré aucun écoulement dans les artères axillaires, brachiales ou radiales gauches, avec un écoulement minimal dans l’artère ulnaire gauche via les collatérales.

La patiente avait un débit normal dans ses artères du membre supérieur droit. Sa veine fémorale droite abritait une TVP non occlusive, d’apparence chronique, adhérente à la paroi avec une TVP aiguë totalement occlusive des veines poplitée, péronière et tibiale postérieure. Elle est passée de l’héparine systémique à l’apixaban avant sa sortie. Des discussions entre la médecine vasculaire et la cardiologie interventionnelle ont déterminé qu’elle présentait un risque trop élevé de fermeture du FOP, et une anticoagulation indéfinie a été recommandée.

La dissection aortique était une possibilité significative sur le différentiel. Cependant, nous avons pu identifier des signes secondaires de tension cardiaque droite en utilisant une échographie précoce au chevet du patient, ce qui a grandement aidé à guider notre prise de décision et notre modalité d’imagerie ultérieures.

Dans le sens des aiguilles d’une montre à partir du haut à gauche :Dr Fooest boursière en soins intensifs au Brigham and Women’s Hospital de Boston et a terminé sa résidence en médecine d’urgence à la faculté de médecine de l’Université de Virginie, oùDr MutteretDr Sandesont professeurs agrégés de médecine d’urgence.

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