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La médecine doit faire le bien des personnes vivant avec des douleurs chroniques

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UNEn tant qu’étudiant en médecine, le prisme de la douleur m’a aidé à commencer à voir les patients comme des personnes – discerner leurs histoires, examiner leur corps, comprendre leur vie, et plus encore. Dans les facultés de médecine du monde entier, le premier patient simulé que les étudiants rencontrent pour imiter les rituels et les manières de la médecine est une personne qui souffre. Pourtant, la douleur chronique, en particulier celle qui n’émane pas d’un os cassé ou d’un appendice enflammé, me semblait un concept lointain et flou.

Cela a changé quand, un jour pendant l’exercice, j’ai entendu un fort clic dans mon dos et la barre de métal que je tenais avec 200 livres de poids s’est écrasée sur ma poitrine, me clouant au banc.

Quatorze ans plus tard, je vis toujours avec les séquelles de cet incident. Alors que je craignais initialement que cette blessure mette fin à ma carrière médicale, elle a ensuite façonné de manière indélébile la façon dont je perçois les autres dans l’affliction, me donnant un aperçu durement acquis du sort des 50 millions d’Américains souffrant de douleur chronique, dont beaucoup le l’établissement médical a nui par des actes de commission et d’omission.

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Une histoire qu’un ami et collègue m’a racontée illustre l’état misérable de ceux qui souffrent sans relâche et les choix difficiles auxquels sont confrontés leurs médecins. Joe (pseudonyme) souffrait de maux de dos chroniques comme moi, et bien qu’il ait vu de nombreux médecins, il s’est vraiment connecté avec mon ami, un médecin de soins primaires qui venait de terminer sa formation. Joe prenait de l’OxyContin pour sa douleur, mais il a suivi toutes les règles que ces patients sont censés respecter : il n’a jamais épuisé sa prescription plus tôt qu’il n’était censé le faire, n’a jamais inondé la clinique d’appels téléphoniques demandant des renouvellements, n’a jamais manifesté de comportements qui donne lui le redoutable “patient en recherche de drogue” étiquette. Pourtant, sa douleur s’est aggravée et mon ami, remarquant le bon comportement de Joe, a continué à augmenter à contrecœur sa dose d’opioïdes, ce qui semblait lui permettre de vivre sa vie à sa guise.

Lorsque Joe a déménagé en Californie trois ans plus tard, les nouveaux médecins avec lesquels il s’est connecté ont été horrifiés par la forte dose d’OxyContin qu’il prenait. Inquiets qu’il puisse faire une overdose, ils ont commencé à réduire sa dose. Bien que cela ait poussé Joe à se retirer, ses nouveaux médecins n’ont pas changé de cap. Joe s’est tourné vers l’héroïne qu’il a pu se procurer dans la rue, et peu de temps après il est mort d’une overdose.

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Cette histoire, que j’ai partagée dans mon nouveau livre, “Le chant de nos cicatrices : l’histoire inédite de la douleur” résume l’enchevêtrement sordide de l’Amérique, de la douleur chronique et des opioïdes.

Dans les années 1980, les médecins avaient tellement peur des opioïdes qu’ils préféré ne pas les prescrire – même aux personnes souffrant de douleurs atroces liées au cancer. Appels à améliorer le traitement de la douleurcomme exhorter les cliniciens à inclure la douleur comme cinquième signe vital (ainsi que la température corporelle, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la pression artérielle), ont rendu les cliniciens moins timides face à l’utilisation agressive d’opioïdes.

Au même moment, des entreprises comme Purdue Pharma commercialisaient une nouvelle génération de médicaments antidouleur qu’ils prétendus n’étaient pas addictifs.

Cette union toxique a conduit des millions d’Américains à devenir dépendants des opioïdes. Entre 1999 et 2019, 500 000 sont morts des opioïdesavec un dossier 75 673 morts entre avril 2020 et avril 2021.

Alors que la communauté médicale a finalement été sensibilisée aux dangers de ces drogues, des tentatives agressives et parfois maladroites pour couper les analgésiques, comme ce qui est arrivé à Joe, ont amené de nombreuses personnes souffrant de douleur chronique à adopter des opioïdes illicites comme l’héroïne et fentanyl, ce qui n’a fait qu’augmenter encore le risque de surdosage. Et lorsque la pandémie de Covid-19 est apparue, la crise des surdoses s’est aggravée : plus d’Américains sont morts des opioïdes l’année dernière que tout autre dans l’histoire enregistrée. Alors que les cliniques fermaient, prescriptions d’opioïdes abandonnées, et les centres de désintoxication fermés, certaines personnes peuvent être passées au fentanyl ou à l’héroïne illicites. La perte d’emploi et l’isolement social sans précédent, l’arrêt des services de réduction des méfaits et la contamination accrue de stupéfiants illicites par le fentanyl, bien plus mortel, peuvent également avoir fait basculer de nombreux utilisateurs d’opioïdes.

La communauté médicale a joué un rôle primordial dans le déclenchement de cette pandémie par la prescription imprudente d’opioïdes, il est donc normal qu’elle assume la responsabilité des patients à qui des opioïdes ont été prescrits pour traiter la douleur chronique.

Alors que les opioïdes sont un baume presque miraculeux pour aigu douleur, ils ne sont pas une bonne thérapie pour la douleur chronique. Non seulement ils comportent des méfaits bien documentés, mais ils ne sont pas aussi efficaces pour traiter la douleur chronique : Un examen approfondi des études menée par l’Agence fédérale pour la recherche et la qualité des soins de santé a révélé que les opioïdes n’étaient pas meilleurs pour traiter la douleur chronique que les analgésiques plus sûrs comme l’ibuprofène ou l’acétaminophène. En réalité, un essai randomisé majeur ont montré que les personnes souffrant de douleurs dorsales ou articulaires modérées à sévères qui prenaient des opioïdes avaient en fait Suite douleur que ceux qui prenaient des médicaments non opioïdes plus sûrs.

Pourquoi? Les opioïdes abaissent en fait le seuil de la douleur en supprimant les mécanismes innés du corps pour le soulagement.

Même avec ces connaissances, une approche brutale pour arrêter les opioïdes peut être dangereuse. UN étude récente des patients couverts par Medicaid ont constaté que l’arrêt brutal des opioïdes est associé à une augmentation des décès et des suicides. Ce risque n’a pas été réduit par le fait que ces patients étaient plus susceptibles de se voir prescrire de la buprénorphine, le médicament utilisé pour atténuer les affres du sevrage des opioïdes. Pourtant, la même étude a également révélé le type de dilemme dans lequel se trouvent les patients et les cliniciens : par rapport à ceux dont la dose d’opioïdes a été réduite ou arrêtée, ceux dont la dose d’opioïdes est stable ou croissante n’ont pas fait mieux car ils avaient un plus grand risque de surdoses mortelles.

Les risques qu’un patient continue à prendre des opioïdes ou les arrêtent montrent clairement une chose : commencer à prendre des opioïdes est l’une des décisions les plus importantes qu’un clinicien puisse prendre. Cependant, alors que 76 % des patients américains obtiennent des ordonnances d’opioïdes après une chirurgie à faible risque, seulement 11 % des patients suédois similaires prennent des opioïdes. Même une si courte cure d’opioïdes peut être risquée. Une étude ont constaté que pour 29 % des consommateurs d’héroïne, leur premier opioïde provenait d’une salle d’urgence. Rien qu’en 2016, des dentistes américains ont écrit 11,4 millions d’ordonnances d’opioïdes, une proportion 37 fois supérieure à celle des dentistes anglais. Ceci est d’autant plus important que 5,4 % des personnes recevant des opioïdes par leur dentiste développent un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes. L’ironie est que les gens prescrivent des opioïdes après une visite chez le dentiste en fait signaler des niveaux de douleur plus élevés que ceux recevant des non-opioïdes.

Les médecins doivent être particulièrement prudents lorsqu’ils commencent à prendre des opioïdes chez des patients qui rechercher suggère sont les plus à risque de développer une dépendance : ceux qui ont des antécédents de troubles mentaux ou de toxicomanie. Pourtant, dans une étude, les patients ont déclaré ne pas avoir reçu d’informations sur la route difficile que tout patient sous opioïde chronique est susceptible de rencontrer. « Je ne sais pas pourquoi (les cliniciens) ne vous en disent pas plus sur ces médiations avant de les prescrire ! un le patient a dit aux chercheurs. “C’est comme si la connaissance c’était le pouvoir, et ils ne veulent pas que vous ayez ce pouvoir.”

“J’avais besoin qu’on m’explique cela en termes simples,” dit un autre patient“… plutôt que de dire voici vos tablettes, à plus tard.”

Arrêter les opioïdes ou réduire la posologie sans offrir au patient des ressources adéquates ou des alternatives peut être dangereux et peut rompre la relation patient-médecin même si cela est fait avec de bonnes intentions.

La Veterans Health Administration (VA), un système de soins de santé dans lequel je travaille, offre un modèle sur la façon de bien faire les choses. Entre 2012 et 2020, la VA réduit la prescription d’opioïdes de 64 %. Les réductions obtenues dans les catégories à haut risque ont été encore plus marquées : une réduction de 87 % des patients auxquels des opioïdes et des benzodiazépines ont été prescrits ensemble, ce qui peut être une combinaison particulièrement mortelle ; et une réduction de 80 % du nombre de patients sous très fortes doses d’opioïdes.

Ces réductions sûres étaient sous-tendues par le fait que l’AV donne accès à la référence en matière de soins de la douleur chronique – gestion interdisciplinaire de la douleur – qui propose des thérapies fondées sur des preuves comme exercer, thérapie d’acceptation et d’engagementet hypnose, en plus des options procédurales et pharmacologiques. Alors que la plupart des installations VA proposer une prise en charge multidisciplinaire de la douleur, ce type de service est en déclin ailleurs. Les programmes interdisciplinaires accrédités de réadaptation de la douleur dans le pays sont passés de entre 1 500 et 2 000 dans les années 1990 à seulement 74 en 2022dont 17 au Texas.

Les soins de santé doivent reconnaître leur rôle dans les décès liés aux surdoses. Mais la réflexion solennelle ne suffit pas. À moins que les patients ne disposent d’options interdisciplinaires de gestion de la douleur, la déprescription des opioïdes n’est rien de plus qu’une abdication de responsabilité.

Des interventions comme la physiothérapie m’ont aidé à survivre à ma propre rencontre avec des maux de dos chroniques. Beaucoup trop d’autres n’ont pas eu autant de chance que moi. Pour recalibrer la façon dont les cliniciens traitent les patients dans une agonie incessante, ils doivent adopter une approche ancrée dans l’empathie, avec un large accès à la myriade d’outils – y compris les opioïdes si nécessaire – qui peuvent aider en toute sécurité les personnes en situation extrême.

Haider J. Warraich est médecin au VA Boston Healthcare System et au Brigham and Women’s Hospital, professeur adjoint à la Harvard Medical School et auteur de “La chanson de nos cicatrices : l’histoire inédite de la douleur» (Livres de base, avril 2022). Les opinions exprimées ici sont les siennes et pas nécessairement celles de ses employeurs.

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