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Le paiement basé sur la valeur est la nouvelle industrie des soins de santé à but lucratif

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Au cours de la dernière décennie, une nouvelle industrie est apparue qui pourrait éventuellement contribuer autant à déchets administratifs comme le fait aujourd’hui l’industrie de l’assurance. Cette industrie n’a pas de nom. Étant donné que les participants de l’industrie promeuvent tous un nouveau système connu sous le nom de «paiement basé sur la valeur» et parce qu’ils en tirent tous des bénéfices, nous proposons d’appeler la nouvelle industrie l’industrie du paiement basé sur la valeur (VBP).

Comme l’industrie de l’assurance, l’industrie VBP plane sur les médecins et les patients et cherche à influencer (et dans certains cas, à dicter) la prise de décision médecin-patient, et dans le processus détourne les ressources des soins médicaux. Contrairement à l’industrie de l’assurance, l’industrie VBP est presque invisible pour le public. Il se compose d’un mélange hétérogène d’entreprises qui possèdent, sous-traitent, gèrent, consultent ou vendent des services à des prestataires (médecins et hôpitaux). Certaines, comme les « organisations de soins responsables », imitent les compagnies d’assurance. D’autres sont des consultants, comme Privéles investisseurs en capital-risque comme Catalyseur généralou des entreprises vendant des services de gestion, telles que agilon santé. De gros morceaux de ça nouvelle industrie sont rachetés par des sociétés comme Walgreens et Amazone.

La puissance économique et politique de cette nouvelle industrie s’est manifestée au Sommet national sur la transformation des soins primaires, un événement virtuel de cinq jours organisé fin juillet. Comme l’a fait remarquer l’un des conférenciers d’ouverture, la conférence a réuni 4 800 personnes, dont beaucoup payé 1 100 $ pour le privilège. Il a été parrainé par 30 sociétés, qui participent toutes à l’industrie VBP. Plus de 150 conférenciers, dont cinq anciens administrateurs des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ainsi que des représentants d’entreprises parrainant l’événement, ont promu le paiement basé sur la valeur comme solution à la crise des soins primaires. La conférence a clairement illustré pourquoi l’industrie VBP constitue une menace sérieuse pour les médecins et les patients.

Bref historique du paiement basé sur la valeur

L’expression «paiement basé sur la valeur» est apparue dans les années 2000 comme l’étiquette de toutes les méthodes de paiement qui transfèrent le risque d’assurance des compagnies d’assurance et des programmes publics comme Medicare aux prestataires de soins de santé. Le risque est déplacé en versant aux prestataires une redevance fixe par patient et par an (généralement appelée « capitation ») plutôt qu’une redevance pour chaque service rendu par le fournisseur (appelée « rémunération à l’acte »), ou en liant le paiement du fournisseur aux bénéfices et les pertes des organisations avec lesquelles ils contractent. Les défenseurs de VBP affirment, sans preuves, que la rémunération à l’acte (FFS) incite les médecins à commander des services dont les patients n’ont pas besoin et que le transfert du risque vers les prestataires les incitera à améliorer les deux composantes de la valeur – le coût et la qualité.

Bien que le diagnostic et la solution VBP aient été promus depuis le début des années 2000 (et depuis les années 1970, si l’on fait remonter la théologie VBP à son prédécesseur, les HMO et les « soins gérés »), il a fallu une décennie pour que l’industrie VBP s’enracine profondément dans notre système de soins de santé. La loi sur les soins abordables (ACA), promulguée en 2010, a déclenché sa croissance. L’ACA a conféré une légitimité à VBP en exigeant que CMS insère les régimes VBP dans l’assurance-maladie traditionnelle (mais pas dans l’avantage de l’assurance-maladie). L’« organisation responsable des soins » (ACO), vaguement défini comme « un ensemble de médecins et d’hôpitaux [which] accepter la responsabilité conjointe de la qualité des soins et du coût des soins reçus par le panel de patients de l’ACO », est de loin l’itération la plus importante et la plus répandue des programmes VBP que CMS a insérés dans l’assurance-maladie traditionnelle. Les bénéficiaires de Medicare sont affectés à des ACO sans leur consentement en fonction du médecin de premier recours qu’ils consultent. Les médecins de l’ACO reçoivent des primes si l’ACO gagne de l’argent, et ils sont pénalisés si l’ACO perd de l’argent.

CMS a mis en place une demi-douzaine de programmes ACO depuis 2012, tous axés sur les médecins de premier recours. Aujourd’hui, environ 600 ACO, dont beaucoup appartiennent à des compagnies d’assurance et à d’autres investisseurs, inscrivent plus de 11 millions de bénéficiaires de Medicare. 400 autres ACO ont été créées dans le marché commercial (hors personnes âgées). La plupart d’entre eux sont détenus ou contrôlés par des investisseurs distants et passifs – des personnes et des entreprises qui ne s’occupent pas des patients, mais qui cherchent à tirer profit des patients en incitant les prestataires soit à réduire les services offerts aux patients, soit à substituer des services moins coûteux prestataires et services. Des exemples de tels ACO incluent Iora Health, une filiale de One Medical, qu’Amazon propose d’acheter ; Caravan Health, qui vient d’être rachetée par Signify, une société cotée à Wall Street ; et Village MD, récemment acheté par Walgreens.

Si l’expérience avec les ACO et d’autres programmes VBP autorisés par l’ACA avait fonctionné comme annoncé – si elle avait réduit les coûts et amélioré la qualité – les défenseurs pourraient au moins affirmer que le préjudice causé aux soins médicaux, en particulier aux médecins de soins primaires, était compensé par une amélioration “évaluer.” Mais la recherche au cours de la dernière décennie montre clairement que les schémas VBP sont ne pas baisser les coûtsont effets mixtes et triviaux sur la santé, et sont exacerber les inégalités en matière de santé. En bref, nous subissons les pires résultats possibles de l’expérience VBP. Et pourtant, à quelques exceptions près, les partisans de VBP refusent d’admettre que VBP a échoué. Le « sommet sur la transformation des soins primaires » a illustré ce problème.

Mythes du colportage

Les conférenciers du «sommet», qui comprenaient pratiquement tous les défenseurs éminents du VBP des secteurs public et privé, ont soigneusement évité de discuter de l’effet décevant du VBP sur le coût et la qualité des soins de santé, et ont rarement mentionné ses pires effets secondaires. Quelques orateurs ont exprimé leur frustration quant au temps qu’il a fallu à VBP pour prouver qu’il peut fonctionner, mais même ces orateurs ont refusé de discuter de la recherche. Plutôt que de reconnaître l’échec et d’utiliser leur temps ensemble pour analyser les raisons de l’échec, les 150 intervenants se sont plutôt concentrés sur la répétition du folklore VBP (la rémunération à l’acte est le problème et les programmes VBP sont la réponse) et rapportent des anecdotes triées sur le volet. Une conférence qui aurait dû être consacrée à comprendre les sources de la crise des soins primaires et pourquoi VBP a échoué a plutôt été consacrée à l’encouragement et à l’autosatisfaction.

Les conférenciers d’ouverture ont donné le ton à toute la conférence. Ils ont répété les mythes qui doivent être vrais si l’industrie VBP veut survivre : à savoir que la rémunération à l’acte (FFS) est la cause profonde de la crise sans fin des soins de santé aux États-Unis, et que les ACO et autres programmes VBP sont la réponse. . Le premier orateur, Suzanne Dentzer, président de l’America’s Physician Groups (APG), l’un des partisans les plus agressifs du pays des ACO, a affirmé à tort : « Nous… savons que les soins fondés sur la valeur sont précieux pour la nation. Les modèles de soins fondés sur la valeur, tels que les organisations de soins responsables, ont manifestement permis au gouvernement fédéral et aux contribuables d’économiser de l’argent et ont amélioré la qualité des soins en général. Soumi Saha, vice-président de Premier, une société de conseil en soins de santé, a imputé les coûts exorbitants des soins de santé de notre pays à la “surutilisation” des soins médicaux prétendument causée par la méthode FFS. « Notre ancien système de rémunération à l’acte crée des incitations perverses. C’est réactif. Il veut que les gens tombent malades », a-t-elle déclaré, et VBP est la réponse. Ni Dentzer ni Saha n’ont fourni de preuves pour leurs affirmations. C’était parce qu’il y a preuves solides que la surutilisation aux États-Unis se limite à un petit nombre de services et ne pouvait pas expliquer les coûts élevés des soins de santé, et il y a aucune preuve cohérente que tout système de soins aux États-Unis est plus ou moins efficace pour minimiser la surutilisation des services de soins de santé.

Le dernier orateur, Don Crane, le prédécesseur de Dentzer à l’APG, a offert la conclusion de bien-être à laquelle on pourrait s’attendre lors d’une convention Amway. Il a répété les éléments de base de l’idéologie VBP, a noté avec approbation que “les investisseurs voient un profit dans les soins primaires basés sur le risque”, puis a exhorté ses auditeurs à avoir confiance. “Ces dernières années, j’ai été préoccupé par la lenteur du mouvement de la valeur”, a-t-il déclaré. Mais il a assuré à son auditoire que la conférence lui avait remonté le moral. “L’énergie de ce sommet apporte une excitation et un vent arrière pour la capitation. C’est maintenant.” Puis il a affirmé : « Je ne connais pas de meilleur plan [than VBP]…. Il n’y a pas de plan B. Alors, continuez votre bon travail et portez-vous bien. Dans le monde de Crane, apparemment, il n’y a pas de mouvement Medicare for All.

Entre les discours de Dentzer et de Crane, les présentateurs ont raconté des anecdotes et présenté des arguments sans preuves pour la prise de contrôle du système de soins primaires par des investisseurs à but lucratif. Rushika Fernandopulle, PDG et cofondatrice de Iora Santé, un ACO, a justifié la propriété des ACO par des investisseurs lointains avec l’argument selon lequel “il faut du capital pour élever ces systèmes”. William Wulf, PDG de Central Ohio Primary Care, un ACO et le plus grand groupe de soins primaires appartenant à des médecins aux États-Unis, a fait l’éloge agilon santé (l’un des sponsors du sommet) pour avoir fourni des capitaux à son entreprise. “Vous devez vous adresser aux gens qui ont l’argent”, a expliqué Wulf. Tom Scully, ancien administrateur CMS et actuel associé général de la société de capital-investissement Gallois, Carson, Anderson et Stowea affirmé que vendre à une société de capital-investissement « est le choix rationnel » des médecins.

Les récents 3,9 milliards de dollars d’Amazon acquisition de One Medical n’était pas une cause d’inquiétude car cela fournirait plus de capital pour déplacer les soins primaires vers VBP. En 2021, One Medical a acquis Iora Health pour 2,1 milliards de dollars. Iora participe au programme ACO REACH de CMS, développé pour la première fois sous l’administration Trump en tant que Contractualisation directe pour «gérer» les soins des personnes âgées sur l’assurance-maladie traditionnelle. Le programme a été rebaptisé ACO REACH par l’administration Biden, mais conserve toujours tous les aspects problématiques des contrats directs, y compris les intermédiaires à but lucratif, l’affectation de bénéficiaires à leur insu et pas de contrôle du Congrès. Fernandopulle et Amir Rubin, PDG et président de One Medical, ont tous deux pris la parole lors du sommet. Wulf a déclaré que l’achat de One Medical par Amazon “améliorera l’accès des patients aux médecins de soins primaires, [and] est bon pour l’Amérique.

La prémisse du « sommet de la transformation » était que les soins primaires sont sous pression, ce que personne ne nie. Près de la moitié des médecins de soins primaires aux États-Unis signaler l’épuisement professionnelseulement environ 20 pour cent des étudiants en médecine diplômés entrent en soins primaires et, par conséquent, un pénurie de médecins de premier recours de 21 400 à 55 200 est prévue d’ici 2033. Des millions d’Américains ont peu ou pas accès aux soins primaires. Il y a plusieurs raisons à cette crise, y compris la consolidation massive du système de santé provoquée par la diffusion des tactiques de soins gérés dans les années 1990 et des régimes VBP dans les années 2010, et les charges administratives excessives infligées aux médecins de premier recours par les industries de l’assurance et des VBP.

VBP n’est pas la solution. Il ne « transformera » pas les soins primaires ni aucun secteur du système de soins de santé. C’est en fait une partie du problème. L’industrie VBP, malgré ses résultats médiocres et ses effets secondaires toxiques, a acquis tellement de pouvoir et de richesse au cours de la dernière décennie qu’il sera difficile de s’en débarrasser. La solution sera à plusieurs volets. Le public devrait soutenir les efforts visant à faire reculer le VBP, notamment le campagne contre les ACO REACH initié par Physicians for a National Health Program, Payeur unique national, et d’autres l’année dernière, ainsi que législation mettre en place une assurance maladie nationale à payeur unique programme. Le président, la CMS et le Congrès doit entendre les électeurset pas seulement l’industrie, au sujet d’un régime qui met la santé de chacun en danger.

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