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Pronostics sévères pour l’hémorragie intracérébrale et intraventriculaire… : Neurology Today

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Article en bref

Les enquêteurs ont extrait les données de deux essais de phase 3 portant sur la récupération fonctionnelle chez les survivants d’une hémorragie intracérébrale (ICH) et d’une hémorragie intraventriculaire (IVH), et ont constaté qu’à un an, environ un tiers des patients étaient fonctionnellement indépendants et près des deux tiers était rentré chez lui. De plus, il y avait une tendance à la hausse significative de leurs scores de qualité de vie, ce qui suggère que la résolution agressive de l’ICH et de l’HIV et la prévention des complications systémiques peuvent jouer un rôle vital dans le rétablissement des patients.

Près de la moitié des patients atteints d’hémorragie intracérébrale (ICH) et d’hémorragie intraventriculaire (IVH) de grande gravité qui ont eu de mauvais résultats au cours de leur premier mois se sont rétablis avec de bons résultats fonctionnels après un an avec une intervention hospitalière, ont rapporté les chercheurs dans l’édition en ligne du 25 juillet de JAMA Neurologie.

Notamment, l’hématome et le volume d’HIV ont été réduits au cours du premier mois, ont découvert les enquêteurs, dirigés par une équipe de la division des soins neurocritiques de la Johns Hopkins University School of Medicine.

L’équipe de recherche a effectué une analyse longitudinale post-hoc des sujets de deux essais cliniques : la lyse du caillot : évaluation de la résolution accélérée de l’essai de phase 3 de l’hémorragie intraventriculaire (CLEAR-III) et la chirurgie mini-invasive plus altéplase pour l’évacuation de l’hémorragie intracérébrale (MISTIE-III ) essai de phase 3.

À un an, environ un tiers des patients étaient fonctionnellement autonomes et près des deux tiers étaient rentrés chez eux. De plus, il y avait une tendance à la hausse significative de leurs scores de qualité de vie, ce qui suggère que la résolution agressive de l’ICH et de l’HIV et la prévention des complications systémiques peuvent jouer un rôle vital dans le rétablissement des patients.

La prédiction de la récupération fonctionnelle à long terme était significativement associée aux événements hospitaliers, y compris l’hypoperfusion cérébrale, l’AVC ischémique, la septicémie, l’hydrocéphalie persistante, la nécessité d’interventions de soutien telles que la ventilation mécanique et la gastrostomie, et l’évolution de l’hématome.

Une réduction significative des volumes d’hématomes et d’HIV au cours du premier mois était fortement associée à une récupération fonctionnelle à long terme, soulignant l’importance des interventions mini-invasives pour réduire le volume sanguin, tandis que la leucoaraïose et le diabète graves étaient associés à de mauvais résultats à un an.

Étudier le design

Les deux essais ont été menés dans plusieurs centres aux États-Unis, au Canada, en Europe et en Asie, et ont inclus un échantillon regroupé de 715 patients qui ont survécu avec un score sur l’échelle de Rankin modifiée (mRS) au jour 30 de 4 à 5. Les patients ont été dichotomisés en bons résultats à un an – avec un score mRS de 0 à 3 – par rapport à de mauvais résultats (avec un score mRS de 4 à 6). L’âge global des patients était de 60,3 ans.

À un an, 129 participants (18 %) étaient décédés et 308 (43 %) avaient atteint un mRS de 0 à 3. Soixante-quatre pour cent étaient rentrés chez eux à un an à une médiane de 98 jours ; 41 % avec des résultats médiocres persistants à un an également rentré chez lui.

Les participants CLEAR-III ont été randomisés pour recevoir de l’altéplase intraventriculaire par rapport à un placebo, tandis que les sujets MISTIE-III ont été randomisés pour recevoir une thrombolyse stéréotaxique d’hématome par rapport aux soins médicaux standard. L’analyse a révélé que la résolution de l’ICH au jour 30 était associée à de bons résultats, avec un rapport de cotes ajusté (aOR) de 1,82 pour l’ICH et un aOR de 2,19 pour l’IVH.

Dans le modèle CLEAR-III, une pression de perfusion cérébrale inférieure à 60 mm Hg (aOR, 0,30), une septicémie (aOR, 0,05) et une ventilation mécanique prolongée (aOR, 0,96) étaient des facteurs associés à de mauvais résultats. Dans MISTIE-III, la nécessité d’une surveillance de la pression intracrânienne (aOR, 0,35) était associée à de mauvais résultats.

“Le processus de pronostic actuel dans l’ICH aiguë peut se produire trop tôt pour certains patients, où les perceptions par les prestataires ou les décideurs de substitution d’une forte probabilité de mauvais résultats à long terme conduisent à l’arrêt précoce des thérapies de maintien de la vie et perpétuent le souvent- a déclaré une « prophétie auto-réalisatrice » de mauvais résultats », a déclaré l’auteur principal Wendy C. Ziai, MD, MPH, professeur de neurologie et directeur du laboratoire neurovasculaire de la faculté de médecine de l’Université Johns Hopkins.

“Les patients inclus dans ces essais cliniques avaient un très faible taux d’arrêt des thérapies vitales au cours du premier mois, ce qui nous a permis d’étudier leurs trajectoires de résultats et d’observer un taux relativement élevé de résultats favorables à un an”, a-t-elle déclaré. La neurologie aujourd’hui

Les modèles basés sur les événements à un mois prédisaient « fortement » les résultats à un an, avec une précision nettement meilleure que les modèles qui utilisaient uniquement les facteurs de gravité de base.

Une analyse de cohorte ajustée et combinée a montré que ces facteurs étaient associés à un manque de récupération : diabète (aOR 0,50), National Institutes of Health Stroke Scale (aOR, 0,93) ; leucoaraïose sévère (aOR, 0,30), déplacement de la glande pinéale (aOR, 0,87), accident vasculaire cérébral ischémique aigu (aOR, 0,44), gastrostomie (aOR, 0,30) et hydrocéphalie persistante au jour 30 (aOR, 0,37).

Les chercheurs ont averti que les résultats pourraient être biaisés par une exclusion rigide des essais cliniques, qui limite la généralisabilité aux populations de patients, y compris les scores initiaux sur l’échelle de coma de Glasgow inférieurs à 4, les pupilles fixes, l’extension sous-tentorielle et le mRS initial supérieur à 1.

Évaluation plus longue suggérée

Les données prennent en charge des périodes d’évaluation plus longues pour les patients ICH de haute gravité, avec l’observation des événements à l’hôpital et des réponses au traitement, afin de fournir une meilleure compréhension du rétablissement à long terme, a déclaré le Dr Ziai. “Les patients qui répondent bien à nos traitements encore limités pour l’ICH et évitent les complications telles que les nouveaux AVC ischémiques, la ventilation mécanique prolongée, la septicémie et l’hydrocéphalie persistante, peuvent récupérer des résultats acceptables, bien que cette récupération prenne encore beaucoup de temps.”

Figure 1

“Le processus de pronostic actuel dans l’ICH aiguë peut se produire trop tôt pour certains patients, où les perceptions par les prestataires ou les décideurs de substitution d’une forte probabilité de mauvais résultats à long terme conduisent à l’arrêt précoce des thérapies de maintien de la vie et perpétuent le souvent- a déclaré une « prophétie auto-réalisatrice » de mauvais résultats. » — DR. WENDY C.ZIAI

La nécessité d’une surveillance de la pression intracrânienne (MISTIE-III) et une pression de perfusion cérébrale inférieure à 60 mm Hg (CLEAR-III) ont été associées à des résultats médiocres persistants, a-t-elle noté. Dans CLEAR-III, toute pression de perfusion cérébrale inférieure à 60 mm Hg a influencé négativement la récupération fonctionnelle, même si l’élévation de la pression intracrânienne ne l’a pas fait. Ceci est similaire aux résultats d’une analyse MISTIE-III antérieure, qui a également signalé la pression de perfusion cérébrale comme un prédicteur indépendant de mauvais résultats à long terme.

“Cela suggère que l’hypoperfusion cérébrale peut être plus critique que l’hypertension intracrânienne, ce qui soulève des inquiétudes quant à la réduction agressive de la pression artérielle chez les patients présentant de gros hématomes. Ces résultats soutiennent des périodes d’évaluation plus longues pour fournir une meilleure communication sur le rétablissement à long terme après une ICH et une IVH graves et identifier des cibles importantes d’amélioration des soins de l’ICH qui peuvent améliorer le rétablissement à long terme », a-t-elle déclaré.

“Le fait d’éviter les décisions précoces concernant les ordonnances de non-réanimation et le retrait de la thérapie de maintien de la vie permet une approche intensive des soins des patients initialement atteints d’ICH à haute gravité. Le moment optimal pour cette prise de décision n’est toujours pas bien compris, et ces décisions restent complexes pour les prestataires et les membres de la famille, mais le message général de cette étude est que nos décisions précoces peuvent empêcher certains patients d’obtenir de futurs résultats favorables.

Commentaire d’experts

“Les résultats de cette étude défient la sagesse conventionnelle”, a déclaré Santosh Murthy, MD, FAAN, professeur adjoint de neurosciences dans la division des soins d’AVC et neurocritiques au Weill Cornell Medical College/New York Presbyterian Hospital.

“Premièrement, les résultats de cette étude mettent en garde contre une approche pessimiste du pronostic de l’ICH, d’autant plus que la récupération de l’ICH prend plusieurs mois”, a déclaré le Dr Murthy. “Deuxièmement, il est important de reconnaître que les scores pronostiques actuels utilisés dans la pratique clinique ne sont pas très précis et sont souvent utilisés dans la phase aiguë de l’ICH, c’est-à-dire dans les premiers jours. L’incorporation de plus de marqueurs cliniques et radiologiques et le report du pronostic jusqu’après la phase aiguë de l’ICH peuvent aider à améliorer la précision du pronostic.

Il a ajouté que l’ICH n’est pas souvent traitée avec la même urgence «le temps est le cerveau» que l’AVC ischémique.

“Avec des données émergentes suggérant un avantage possible pour un contrôle précoce et agressif de la pression artérielle et peut-être un rôle pour la chirurgie mini-invasive pour l’élimination de l’ICH, l’accent devrait être mis sur le lancement d’un contrôle intensif de la pression artérielle et l’accélération des transferts vers des centres qualifiés. L’amélioration du suivi ambulatoire des patients ICH avec un accent particulier sur la prévention secondaire des AVC peut être une autre voie pour améliorer la récupération fonctionnelle à long terme.

Jan Claassen, MD, FAAN, professeur agrégé de neurologie et chef de la division des soins intensifs et de la neurologie hospitalière à l’Université de Columbia/New York Presbyterian Hospital a déclaré qu’une meilleure compréhension des trajectoires de récupération à long terme est cruciale car la plupart des patients inconscients atteints d’un cerveau aigu blessures meurent du manque de soins.

La récupération retardée est particulièrement reconnue pour les patients souffrant de lésions cérébrales traumatiques ; Cependant, cette étude met davantage en évidence le potentiel sous-estimé de récupération retardée des patients souffrant d’autres lésions cérébrales telles que l’hémorragie ICH et IVH, a déclaré le Dr Claassen.

« Plus de deux patients sur cinq qui sont sortis vivants ont démontré une bonne récupération à un an. Il est important de noter que l’étude met en lumière les facteurs associés au manque de récupération après une ICH, tels que l’hydrocéphalie persistante, un nouvel AVC ischémique ou un déplacement de la ligne médiane du cerveau », a déclaré le Dr Claassen. La neurologie aujourd’hui.

“Ces résultats sont d’une grande importance lorsque l’on conseille les familles sur le potentiel de rétablissement, car les patients peu après une blessure présentent souvent de graves déficits neurologiques. Une grande partie de la récupération dans cette cohorte a été observée entre la sortie et trois mois après la blessure.

Il existe différents points de vue au sein de la communauté neurologique quant à savoir si la proportion de patients hospitalisés avec une ICH grave qui sont transférés vers des soins de confort est appropriée, a noté David Y. Hwang, MD, FAAN, nouveau chef de division des soins neurocritiques à l’Université de North École de médecine de la Caroline à Chapel Hill.

“Les résultats de cette étude bien menée appuient le point de vue selon lequel une telle” prophétie auto-réalisatrice “a contribué aux taux historiquement rapportés de mauvais résultats et de décès dans la littérature”, a déclaré le Dr Hwang. “Cependant, je suis d’accord avec les auteurs qu’il existe une différence entre la population générale des patients ICH qui viennent à l’hôpital et ceux inscrits dans des essais cliniques tels que MISTIE-III et CLEAR-III.”

“Ces essais cliniques, dans l’ensemble, excluent les patients présentant les blessures les plus dévastatrices”, a-t-il poursuivi. “Ainsi, les cliniciens qui envisagent d’appliquer les données de cet article à leurs estimations réelles du pronostic des patients ICH doivent également en tenir compte”, a-t-il déclaré. La neurologie aujourd’hui.

“Les données soulignent vraiment à quel point le pronostic des patients ICH peut dépendre non seulement de la gravité initiale de la lésion cérébrale, mais de toutes les complications qui peuvent suivre à l’hôpital”, a déclaré le Dr Hwang.

« Il est compréhensible que les cliniciens veuillent empêcher de prodiguer des soins « futiles » prolongés s’ils pensent qu’un patient aura probablement un mauvais résultat. Mais, les décisions de faire passer les patients aux soins de confort uniquement sont invariablement définitives, donc tenir compte de l’avertissement de cet article de prendre un peu de temps à l’avance et de voir comment se déroule l’évolution clinique d’un patient peut aider à s’assurer qu’on ne saute pas à des conclusions prématurées. Selon la façon dont la famille d’un patient interprète ses souhaits, pour certains patients, il peut être préférable d’attendre plus longtemps pour voir à quoi ressemblera finalement la guérison.

Divulgations

Le Dr Ziai a signalé des subventions des National Institutes of Health pendant la conduite de l’étude et des frais personnels de CR Bard DMC et des frais personnels en tant que rédacteur associé pour Neurocritical Care en dehors du travail soumis. Drs. Murthy et Claassen n’avaient aucune divulgation connexe.

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